Français
+38 067 935 25 44
English
00380930552240 (باللغة العربية)
00380930552240 (باللغة العربية)
+38 067 935 25 44
English
Demande dinfos

Demande dinfos

S'il vous plaît remplissez ce formulaire pour obtenir des informations supplémentaires sur le traitement, les procédures, les prix, etc

Nom du patient*
Prénom du patient*
Sexe
Âge*
E-mail*
téléphone *
Voulez-vous que nous vous rappellons? Oui Non
Pays*
Diagnostic*
Questions / Informations complémentaires
Si vous avez des dossiers médicaux disponibles - s'il vous plaît les attacher (formats pris en charge sont JPG, PDF, TIF, WORD. Max taille des fichiers est 15 MB)
* Ces champs sont obligatoires.

We will never share, sell, or rent individual personal information with anyone without your advance permission or unless ordered by a court of law. Information submitted to us is only available to employees managing this information for purposes of contacting you or sending you emails based on your request for information and to contracted service providers for purposes of providing services relating to our communications with you. This information will not be used for spam purposes.

Nom du patient*
Prénom du patient*
Sexe
Âge*
E-mail*
téléphone
Pays*
Diagnostic*
Questions / Informations complémentaires
Si vous avez des dossiers médicaux disponibles - s'il vous plaît les attacher (formats pris en charge sont JPG, PDF, TIF, WORD. Max taille des fichiers est 15 MB)
* Ces champs sont obligatoires.