طلب البيانات

الرجاء ملء الاستمارة التالية للحصول على كامل المعلومات عن العلاج

إسم عائلة المريض*
إسم المريض*
الجنس
العمر*


عنوان البريد الإليكتروني*
الهاتف	معاودة الاتصال بكم نعم لا
الدولة*
التشخيص*
أسئلة إضافية / معلومات إضافية
ي حال توفر الاوراق الطبية الرجاء إرفاق الملف ( البرامج المدعمة: JPG, PDF, TIF, WORD الحجم الاقصى 15 MB)

* يرجى ملء هذه الحقول

إسم عائلة المريض*

إسم المريض*

الجنس

العمر*



عنوان البريد الإليكتروني*

الهاتف

الدولة*

التشخيص*

أسئلة إضافية / معلومات إضافية

ي حال توفر الاوراق الطبية الرجاء إرفاق الملف ( البرامج المدعمة: JPG, PDF, TIF, WORD الحجم الاقصى 15 MB)

* يرجى ملء هذه الحقول